（様式第７号）   
                    　　協力会員活動報告書
                      　（大阪狭山市ヒューマン・ケア事業）

　　　　　令和　　年　　月分	

　日	
曜日	
 　　時　　　間　　　帯	
時間数	
利用券	
	
利用券ＮＯ	

	
    時　　分 ～ 　　時　　分	
　　ｈ	
    枚	

	
	
    時　　分 ～ 　　時　　分	
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    時　　分 ～ 　　時　　分	
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    時　　分 ～ 　　時　　分	
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    時　　分 ～ 　　時　　分	
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    時　　分 ～ 　　時　　分	
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    時　　分 ～ 　　時　　分	
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    枚	

		　時　　分 ～ 　　時　　分	　ｈ	　枚			

                       合　計	
    ｈ	
    枚	

※この欄は記入しないで下さい
　　　　　　　　　　　             ３５０　×　　　　　 枚　＝　　 　　　　　　円	
         　　　　　　 　　　　　　	合計費用弁償額   　  　       円